Aralarında A ve C sınıfı iş güvenliği uzmanı, etraf, jeoloji, inşaat ve ziraat mühendislerinin bulunduğu heyetin hazırladığı 27 sayfalık ön raporda, olayın iş kazası olarak nitelendirildiği, asıl patron şirketin 4 farklı alt patron firmayla çalıştığının tespit edildiği bilgisine yer verildi.
Raporda, ortalarında operasyon yöneticisi vekili, proses oksit müdürü, oksit operasyon başmühendisi, oksit operasyon mühendisi, borulama şefinin yer aldığı 5 kişi asli kusurlu bulundu. Asıl patron şirketin genel müdür yardımcısı ile alt patron şirketlerde çalışan vardiya mühendisi, saha formeni, mühendis, formen, 4 şirket müdürünün yanı sıra 2 saha şefi de tali kusurlu olarak tespit edildi.
‘Yeterince denetlemedi’
Asıl patron şirketin genel müdür yardımcısının alt patron şirketleri gereğince kontrole ve nezarete tabi tutmadığı tespitine yer verilen raporda, bu yöneticinin tali kusurlu olduğu belirtildi.
Raporda, operasyon yöneticisi vekilinin ehil yetkili biri olarak şantiyede ortaya çıkması olası tehlikeli durumların belirlenerek risklere dönüşmesine yol açan faktörleri tahlil ettirmediği, çalışanlarını risklerden korumak için gerekli önlemleri aldırmadığı, iş yerinde çalışanların sıhhatlerinin olumsuz tarafta etkilenmemesi konusunda gerekli nezaret ve kontrol sistemi kurdurmadığı, kurdurduysa da bunu uygulatmadığı, yetkili biri olarak sabah yığın liçinde oluşan çatlakların şantiyede aksiliklere yol açabileceği konusunda önlemsiz davranış sergilediğinin tespit edildiği belirtilerek, meydana gelen kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı kaydedildi.
Proses oksit müdürünün yığın liçinde meydana gelen açıklık ve çatlaklıkların kısa vakitte olmaması hususu değerlendirildiğinde, iş yerinde yetkili biri olarak yığın liçinde gün içinde tespit edilen çatlakların artmasıyla büyük risk oluşturacağını bilmesine karşın liç yığını altında bulunan yolun kapatılması talimatını vermediği (eğer verilmiş olsaydı yığın liçi altında çalışan olmayacaktı) ve bu mevzuda önlemsiz davranış sergilediği, hasebiyle oluşan çatlakları ehil biri olarak çok büyük risk oluşturacağını bilmesine karşın bunları göz arkası ettiği ve tehlikeli davranış sergilediğinin belirlendiği kaydedilen raporda, kelam konusu kişinin olayda asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı aktarıldı.
‘Çalışanların can güvenliklerinin tehlikeye atıldığı tespit edilmiştir’
Raporda, oksit operasyon başmühendisinin de yığın liçinde meydana gelen çatlaklar konusunda iş güvenliği uzmanı tarafından tekraren uyarılmasına karşın solüsyon verdiği ve yığın liçinde hareketi hızlandırdığı, çatlakların belirli aralıklara gelmesini gördüğü halde bunu hiçe saydığı, bu riskli durumu bilmesine karşın alanın boşaltılması konusunu göz gerisi ederek çalışanların can güvenliklerini tehlikeye attığının tespit edildiği vurgulanarak, kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı bildirildi.
Raporda, oksit operasyon mühendisi ile ilgili de üretim mühendisi olarak yığın yapılan özgür materyalin çimento şerbetinin birbirine gereğince aderans sağlayıp sağlamadığının denetimini göz arkası ettiği, şayet göz gerisi edilmeseydi derin çatlakların oluşmayacağı kaydedildi.
Mühendisin materyal depolama esnasında şev açısı, şev durabilitesi ve gibisi parametreleri göz gerisi ettiği, meydana gelen çatlaklar konusunda gerekli ihtarlar yapılmasına karşın bunları dikkate almadığı, üretim mühendisi olarak yığınlarda çatlaklar oluşmaması yahut akmaması için alanda imalat kademesinde kâfi planlamanın eksik olduğu ve bu çatlakların akmalara yol açacağını ehil biri olarak bilmesine karşın bu işlere devam ettiği ve alanı inançlı hale getirmediğinin tespit edildiği belirtilen raporda, kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı vurgulandı.
Tecrübe gereği bilmeliydi
Raporda, borulama şefinin iş deneyimi dikkate alındığında, meydana gelen çatlakların olağan olmadığını bilmesi gerekmesine karşın solüsyona devam ettiği ve devam eden solüsyonun gerecin hareketini hızlandırdığı, bu nedenle de kazada borulama şefinin de asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı belirtildi.
Alt patron şirketlerin vardiya mühendisi, saha formeni, mühendisi, müdürleri ile saha şeflerinin çalışma ortam ve nezareti yapmadıkları söz edilen raporda, riskli durumları göz arkası ederek emekçilerin can güvenliklerini hiçe saydıkları, meydana gelen kazada tali kusurlu oldukları görüşüne yer verildi.
Raporda ayrıyeten, Hibliç bölge sorumlusu iş güvenliği uzmanının, yığın liçinde meydana gelen çatlaklarla ilgili üretim mühendislerini uyardığı, sorumluluklarını yerine getirdiği, risk tahlili yaparak patrona tekliflerde bulunduğuna değinilerek, kazada bir kusurunun olmadığı kanaatine ulaşıldı.
Raporda, olaydan bir gün evvel işe başlayan maden mühendisinin kusuru olmadığı belirtildi. Ayrıyeten raporda, jeoteknik mühendisiyle ilgili de “tahkikat belgesi tamamlandığında gerekli incelemeler yapılarak kusur durumunun değerlendirileceğine” ait sözler yer aldı.
İliç’e bağlı Çöpler köyündeki altın madeninin bulunduğu bölgede 13 Şubat’ta meydana gelen toprak kayması sonucu kaybolan 9 çalışanın bulunması için çalışma başlatılmıştı.
